A nagyvállalatok vezetői mind bal- mind jobboldalon az általános egészségbiztosítási rendszer célkitűzései mellett sorakoznak fel, azonban van egy komoly akadály, mely a terv a útjában áll: a kis- és közepes vállalkozások. Miközben a vezető vállalatok igazgatóságának aktivitása új mederbe terelte az általános egészségbiztosítási rendszer körüli politikai diskurzust, a kisvállalkozások csoportjai elkötelezettek a kormány társadalombiztosításba való beavatkozásának blokkolásában, amit meglepően nagy erővel tesznek. A kisvállalkozások mindössze 50 százaléka fizet egészségbiztosítási járulékot alkalmazottaik után. Az egészségbiztosítás komoly gondot jelent a legtöbb vállalkozás számára. Joe Balsarotti, egy St. Louis-i számítástechnikai tanácsadó iroda vezetője mindaddig fizette négy alkalmazottja után a járulékot, míg ezen összeg egyikük számára meg nem négyszereződött, miután fény derült cukorbetegségére. Miután ez az alkalmazott elhagyta a céget, Balsarotti nem fizette tovább a járulékot, mivel az profitjának teljes felemésztésével fenyegetett. Miközben Balsarotti tudja, hogy a reform elengedhetetlen, fél attól, milyen megoldás mellett fogja Washington végül letenni a voksát. „Nem tudom jól vezetni a vállalkozást, ha nem látom előre a költségeket” - mondja. „Ráadásul a kormányzati szerepvállalástól is idegenkedem”.

A kisvállalkozások támogatása nélkül azonban semmiképp sem kivitelezhető a reform. 1994-ben már megmutatták erejüket, amikor is komoly szerepet játszottak Bill Clinton egészségügyi reformcsomagjának megbuktatásában, mely ráadásul számos nagyvállalat támogatását élvezte. Éppen ezért a kongresszusi képviselők igyekeznek minél nagyobb teret adni a kisvállalkozások véleményének. Amit azonban ezek igazán szeretnének, az az, hogy átfogó törvényi rendezés helyett Washington kisebb módosításokat hajtson végre a rendszerben, mely továbbra is széles teret enged a csomagok közötti szabad választásban, és mely – mindenek előtt – rentábilisabb a számukra. Így preferenciáik között szerepel, hogy engedélyezzék járulékaik oly módon történő csökkentését, hogy több kisebb, de hosszabb távú lekötöttséget kínáló cég mögé állhassanak be.

Továbbá, hogy csökkentsék a reguláció mértékét, lehetővé téve, hogy bármely állam biztosítójával köthessenek szerződést, ne csak a székhelyük szerinti állam biztosítóival; hogy a kisebb piaci szereplők is ugyanolyan kedvezményeket élvezhessenek, mint a nagyvállalatok; vagy hogy nagyobb adókedvezményeket ajánljanak a kisvállalkozók számára, hogy az így felszabaduló összegből tudják finanszírozni a minden alkalmazottjukat érintő biztosítást. A kisvállalatok vezetőinek ellenállása keménynek mutatkozik, azonban Washingtonban általános a vélekedés, hogy tárgyalóasztal mellé lehet ültetni őket.