Fizikai Szemle borítólap

Tartalomjegyzék

Fizikai Szemle 2006/8. 256.o.

AZ ULTRAHANG TERÁPIÁS ALKALMAZÁSAI

Kovács Ferenc, BM Központi Kórház és Intézményei, Reumatológiai Osztály
Nádas György, Budapest Kapás utcai Rendelőintézet, Urológia
Regöly Mérei János, SOTE ÁOK II. Sebészeti Tanszék
Szebeni Ágnes, BM Központi Kórház és Intézményei, Budakeszi úti Ultrahang Laboratórium

Az ultrahang terápiás alkalmazása kezdetben a reumatológiára szorítkozott, ma is kiterjedten alkalmazzák erre a célra. Újabban számos további alkalmazási terület nyílt meg a terápia számára, például széles körben alkalmazzák az urológiában, a sebészetben és az onkológiában. Folyamatban van e mellett új utak keresése is.

Ultrahang-terápia a reumatológiában

Az ultrahang terápiás alkalmazásának úttörője Pohlmann német orvos volt (1939), de a fizioterápia és rehabilitáció területén elterjedése igazán csak az 1950-es évek közepén kezdődött (Jerome Gersten - University of Colorado - kezelt sokizületi gyulladásban szenvedő beteget), majd mind népszerűbbé vált, és napjainkra az egyik leggyakrabban alkalmazott eljárás lett.

A gyógyászatban az ultrahang mechanikus, termikus és kémiai hatásával számolhatunk. Az ultrahang a mechanikus rezgések révén mikromasszázs-hatást vált ki, termikus hatása következtében a szöveteket és határrétegeket felmelegíti (a csontot a legkevésbé, a zsírszövetet a leginkább), kémiai hatása oxidációban, depolimerizációban és alkalózist kiváltó hatásban nyilvánul meg. Mindezek eredményeként izomlazító, fájdalomcsillapító és értágító hatását használhatjuk ki.

A kezelést végezhetjük testfelszínen és víz alatt (utóbbit különösen kisméretű, egyenetlen felület kezelése, illetve kontraktúrák oldása esetén alkalmazzuk), de segítségével különböző hatóanyagokat (gyógyszereket) is bejuttathatunk a kezelni kívánt területbe (ez az ún. sonoforézis).

kőzúzó berendezés

A kezelés legfőbb javallatát a kopásos izületi betegségek (arthrosis) képezik, e mellett izomrándulás és -fájdalom, sportsérülések, a nyáktömlők, íntapadások és ínhüvelyek elváltozásainál (vagyis az ún. lágyrészreumatizmus eseteiben), csontkinövéseknél, inak zsugorodásánál (kontrakturáknál), kifejezett izomspasmussal járó állapotokban (mint pl. a Bechterew-kór) használhatjuk eredményesen.

Meg kell jegyezni, hogy az ultrahang (a többi elektrohydroterápiához hasonlóan) nem megfelelő indikációval történő alkalmazás esetén a beteg állapotát ronthatja, ezért például akut gyulladás fennállásakor első lépcsőben nem alkalmazzuk.

A kezelés kontraindikációi: lázas állapot, nem beállított magas vérnyomás, súlyos keringési elégtelenség, terhesség, vérzés vagy vérzéshajlam, szívritmusszabályzó, rosszindulatú daganat (onkológus véleménye szükséges ilyenkor).

Ultrahang-terápia az urológiában

Tágabb értelemben az ultrahang terápiás alkalmazása kétirányú. Egyrészt úgynevezett intervenciós módszerként, másrészt a magas energiájú hullámok közvetlen szövetroncsoló hatásával gyógyító eljárásként.

Az intervenciós ultrahang-metodika úgynevezett minimálisan invazív beavatkozások, például testüregbe történő beszúrás, folyadékgyülem leszívása, tályog megszúrása és tartalmának lebocsátása, valamint speciális besugárzástechnika, szöveti destrukciós eljárás stb. céljából alkalmazott eljárás. Az intervenciós radiológia mintájára fejlődött ki, melyről már bebizonyosodott, hogy a nyílt műtétnél kevesebb kockázattal és fájdalommal jár, a beteg gyorsabb gyógyulásához vezet. A vese, hólyag és prosztata betegségeiben ultrahang-vezérléssel (kiegészítő röntgen-képerősítéssel vagy anélkül) alkalmazott terápiás beavatkozások mindennapossá váltak az urológiai gyakorlatban.

Az intraoperatív ultrahangeljárás a csökkent invazivitású beavatkozások elterjedése, és ennek következtében a nyílt vesekőműtétek eltűnése miatt, mint módszer - korallkövek, illetve többszörös vesekövek műtét alatti pontos detektálása - elsorvadt.

Az ultrahang közvetlen terápiás felhasználása a nagyfrekvenciás tartományban valósul meg. Segítségével vesekövek zúzása, illetve szövetdestrukció létrehozása vált lehetségessé. A vesekőkezelésben két különböző típusú beavatkozásban nyert alkalmazást az ultrahang, egyéb energiaforrások mellett.

A bőrön keresztül történő műtét során az endoszkóppal a vese üregrendszerében megközelített és optikusan azonosított követ - a műszerbe bevezetett ultrahang-zúzószondát a kőhöz érintve - külső ultrahang-generátor által keltett rezgéssel összetörik, majd a törmeléket eltávolítják.

A másik új kőzúzó módszer az extrakorporális lökéshullám kozúzás (ESWL). Ennek az eljárásnak az a fizikai alapja, hogy a lökéshullám, mely folyadékban (illetve lágyrész szövetekben) akadálytalanul terjed, két eltérő halmazállapotú anyag - kő és lágyrész - határán súlyos destrukciót okoz. Kezelésenként több ezer lökéshullám, röntgen- vagy ultrahangvezérléssel a kőre fókuszálva, alkalmas lehet a kő felaprításához.

Az ultrahang-technológia egyik legújabb állomása a magas intenzitású, fókuszált ultrahang (HIFU) kifejlesztése és alkalmazása az urológiában. Amint a hullám behatol és rohamosan elnyelődik a szövetben, energiája hővé alakul. A diagnosztikus ultrahangtartományban is termelődik elenyésző mennyiségben hő, a terápiás rendszerben azonban ez megsokszorozódik a magas intenzitású fókuszált nyalábban. Az 1990-es évek első felében már több tudományos értékelés jelent meg a módszerrel szerzett tapasztalatokról elsősorban prosztatanagyobbodás kezelésében. Nem sokat késett a prosztatarák terápiájában való felhasználás sem. 4 MHz frekvenciájú, fókuszált ultrahangnyalábot előállító, a végbélen keresztül bevezetett ultrahangsugárzóval - a fókuszban 80-95 °C hőmérsékleten - hoztak létre koagulációs nekrózist, vagyis szöveti elhalást. A hosszú távú elemzés még tart, az eljárás technikai finomítása hasonlóképpen. Két új technológiát ötvöz a HIFU alkalmazása vesedaganatok laparoszkópos kezelése során. További kiterjedt klinikai tanulmányok szükségesek egyéb urológiai szervek (húgyhólyag, külső nemiszervek) daganatainak HIFU-kezelésére vonatkozóan.

Ultrahang-terápia a sebészetben

Diagnosztikus frekvenciatartományban

Az ultrahang segítségével három dimenzióban lokalizálható a kóros elváltozás, amelynek megközelítése valamely terápiás beavatkozás során (pl. biopszia, drenázs stb.) a szonográfia segítségével folyamatosan nyomon követhető és irányítható. A bőrön keresztül történő beavatkozások vezérlésének minden szakterületen speciális javallatai vannak. Az ultrahangvezérléssel végzett terápiás beavatkozások előnyei és hátrányai: Nem diagnosztikus frekvencia terápiás alkalmazásai

CUSA - Kavitációs ultrahangos aspirátor (Cavital ultrasonic aspirator)

Szervek, lágyrészek műtéti preparációjára, a szövetsérülések és a vérzés veszélyének csökkentésére alkalmas. 23000 Hz-en működik. Hatása a kavitáción alapul, melyet a szűk üreges csúcs vibrációs aktivitása okoz. A szövetek összenyomódása és kinyúlása összetöri a sejteket. A magas víztartalmú szöveteket pusztítja, viszont megkíméli az idegeket, ereket és a kollagéngazdag szöveteket. (Kollagéngazdag szövetek zúzásához jóval magasabb energia kell.)

Ultrahanggal aktivált szike

Műtéti preparálásra, a vérzés veszélyének csökkentésére alkalmazzák. 55000 Hz-en működik, vágás és alvadás történik. Az ultrahang mechanikusan denaturálja a fehérjéket (az elektrokoaguláció, illetve a lézer hővel), mivel bontja a hidrogénkötéseket és széttöri a fehérje harmadlagos struktúráját. Szemben az elektrokoagulációval a kés önmagát "tisztítja", nem ragad a szövetekhez, ami az újravérzés gyakori oka. Azonnali vérzéscsillapítás történik, nincs füst, jobbak a látási viszonyok, nincs termikus károsodás.

Akusztikus kés

Nagy intenzitású fókuszált ultrahang (HIFU). A szövetek izolált roncsolása a testen belül olyan módon történik, hogy a közbeeső szöveteket nem károsítja. Alkalmazási területek: májtumor, vesetumor stb. (a pontos indikációk még tisztázandók, részben állatkísérletes megfigyelések alapján).

ESWL (extrakorporális lökéshullám-kezelés)

Az extrakorporális lökéshullám-kezelést az epekövesség gyógyítására 1985-ben vezették be. A világon 1990-ig körülbelül 25 000, 1993-ig pedig körülbelül 40 000 betegen alkalmazták, hazánkban is meghaladja az ezret a kezeltek száma.

Az eljárás lényege, hogy a követ (köveket) radiológiai vagy ultrahangkontrollal, nagy energiájú lökéshullámok fókuszában helyezik el, melynek hatására azok fragmentálódnak. A törmelékek feloldódását tartós perorális gyógyszeres kőoldással segítik, hiszen a kiürülés feltétele az epevezeték átjárhatósága. Az alkalmazott energiaforrás lehet elektromagnetikus, piezoelektromos, elektrohidraulikus. A terápiás fókuszban a nyomás maximum 400-1200 bar. A kő jellege és a lökéshullám energiatartalmának függvényében általában 1000-10000 lökéshullám szükséges az ideális 3 mm-es fragmentumok eléréséhez. Ez ülésenként maximálisan 3000 lökéshullámot jelent, és általában 1-5 kezelés esetén érhető el. A különböző energiaforrások eltérnek az alkalmazott energiaszintben. Magas energia alkalmazásakor szedálás, illetve analgézia szükséges, alacsonyabb energiatartomány nem igényel fájdalomcsillapítást.

Az ESWL igen nagy jelentőségű a nagy epeúti kövek kezelésében, illetve sikertelen endoszkópos szfinkterotómia (EST) után. Az 1,5 cm alatti epeúti kövek EST után rendszerint spontán eltávoznak, és 90% feletti sikerrel számolhatunk. A kő beékelődésének gyakorisága körülbelül 2%.

Az ultrahang-terápia kísérleti stádiumban lévő új útjai

Ultrahang-kontrasztanyagok alkalmazása terápiás célra

Az ultrahang-kontrasztanyagok stabilizált, 3-5 µm méretű gázbuborékokat tartalmazó folyadékok. Ezek a véráramba jutva nagymértékben növelik a visszaszórt ultrahangintenzitást és ezáltal a jelamplitúdót. Minél nagyobbak a buborékok, annál inkább növekszik a visszaszórás intenzitása. A buborékok növelésének azonban határa van.

A kontrasztanyagok fejlesztése és klinikai vizsgálata a kutatások állandó témája. Ígéretesnek tűnik a szövetspecifikus kontrasztanyagok bevezetése, illetve a buborékok célszervbe jutásakor azok nagy intenzitással történő szétpukkasztása (flush). A kontrasztanyagokhoz terapeutikumokat kapcsolva, az utóbbiak is lokálisan célbajuttathatók. Ez lehetővé teheti egyes nagyhatású gyógyszerek (citosztatikumok, fájdalomcsillapítók, antibiotikumok stb.)terápiás adagjának növelését anélkül, hogy az általános mellékhatások kockázatát növelnénk.

Magas intenzitású fókuszált ultrahang (HIFU) újabb terápiás módszerei A HIFU eddigi alkalmazásairól a fentiekben már történt említés. Újabban a HIFU-t szélesebb körben próbálják alkalmazni tumorok roncsolására, mivel technikailag lehetővé vált, hogy célzottan juttassák be a szervezetbe a fókuszált nyalábot a közbenső szövetek károsítása nélkül (UH-, CT- vagy MR-vezérléssel), és a hőmérséklet emelkedése is közvetlenül ellenőrizhetővé vált. Ezáltal a beavatkozás időtartama lényegesen lerövidíthető és biztonságosabbá tehető. Ígéretesek még a koponyán belüli és a genetikával kapcsolatos alkalmazások is.

Az elmondottakból látható, hogy az ultrahang terápiás alkalmazása egyre sokrétűbbé válik, s nemcsak a fizikoterápiában, hanem számos más területen is eredményesen alkalmazható. Az újabb kutatások pedig további ígéretes perspektívát nyújthatnak a jövő klinikusai számára.